H2B BAŞVURU FORMU
KİŞİSEL BİLGİLER  
T.C. Kimlik No : Pasaport No :
Adı Soyadı : Doğum Yeri (İl, İlçe) :
Cep Telefonu : Doğum Tarihi :
İkamet Adresi : Posta Kodu :
Telefon : Cinsiyet:
Erkek Kadın
E-Mail :    
Doğduğunuz Ülke : Vatandaşı Olduğunuz Ülke :
Pasaport Numaranız :TR-  
Daha önce yurtdışına çıktıysanız hangi ülke (ler)?:
Gidiş Maksadı ve Süresi:
Herhangi Bir Sebepten Yurtiçinde ya da Yurtdışında Hapse Girdiniz mi ?
EVET HAYIR
 
Daha Önce H2B Programına Katıldınız mı?
EVET HAYIR
 
Evet ise hangi yıl : Sponsor Kuruluş :
Çalıştığınız Yer ve Göreviniz :    
ABD'de Sosyal Güvenlik Numaranız (SSN) var mı?
EVET HAYIR
 
Evet ise numaranız : / /    
Daha önce ABD vize başvurunuz reddedildi mi?
EVET HAYIR
 
Evet ise sebebi    
Daha önce herhangi bir ülkeye vize başvurunuz red edildi mi?
EVET HAYIR
 
Evet ise sebebi ve hangi ülke (ler) olduğu
       
AİLE BİLGİLERİ
Baba Adı Soyadı Cep Telefonu
Mesleği Posta Kodu
İkamet Adresi    
Anne Adı Soyadı Cep Telefonu
Mesleği Posta Kodu
İkamet Adresi    
Kardeş Adı Soyadı Cep Telefonu
Mesleği Posta Kodu
İkamet Adresi    
Kardeş1 Adı Soyadı Cep Telefonu
Mesleği Posta Kodu
İkamet Adresi    
Kardeş2 Adı Soyadı Cep Telefonu
Mesleği Posta Kodu
İkamet Adresi    
Kardeş3 Adı Soyadı Telefonu
Mesleği Posta Kodu
İkamet Adresi    
Acil Durumlarda Aranacak Kişinin Adı Soyadı Cep Telefonu
Mesleği Posta Kodu
İkamet Adresi    
       
EĞİTİM BİLGİLERİ
Üniversite Giriş Tarihi : ay/gün/yıl olarak
Sınıf    
Bölüm Not Ortalaması :
2. Dönem Bitiş Tarihi    
1. Dönem Başlangıç Tarihi    
       
Lise
   
Okul Adresi    
Okul Telefonu    
Okula Başlama Yılı Mezuniyet Yılı:
       
Orta Okul
    
Okul Adresi    
Okul Telefonu    
Okula Başlama Yılı Mezuniyet Yılı:
       
İngilizce Dil Seviyeniz      
Konuşma
ÇOK İYİ İYİ ORTA ZAYIF
   
Yazma
ÇOK İYİ İYİ ORTA ZAYIF
   
Dinleme
ÇOK İYİ İYİ ORTA ZAYIF
   
       
SAĞLIK BİLGİLERİ
1. Herhangi bir gıda veya maddeye karşı alerjiniz var mı?
EVET HAYIR

Cevap evet ise açıklayınız

    
2. Ciddi bir hastalık geçirdiniz mi ?
EVET HAYIR
Cevap evet ise açıklayınız    
3. Sürekli kullandığınız bir ilaç var mı?
EVET HAYIR
Cevap evet ise açıklayınız    
4. Su çiçeği, kızamık, kabakulak hastalıklarını geçirdiniz mi ?
EVET HAYIR
Cevap evet ise açıklayınız    
5 Tetanoz Aşısı oldunuz mu ?
EVET HAYIR
Cevap evet ise en son ne zaman  
6. Herhangi bir psikolojik rahatsızlık geçirdiniz mi ?
EVET HAYIR
Cevap evet ise açıklayınız    
7. Uyuşturucu madde bağımlılığı tedavisi gördünüz mü ?
EVET HAYIR
Cevap evet ise açıklayınız    
8. Sağlık durumunuzu genel hatlarıyla nasıl tanımlarsınız ?
ÇOK SAĞLIKLI SAĞLIKLI NORMAL SAĞLIKSIZ
9. Sürekli gittiğiniz doktorunuzun adı, telefonu, uzmanlık alanı, çalıştığı kurum  
   
10.Özel sağlık sigortanız veya aileden ötürü bağlı olduğunuz bir kurum var mı?
EVET HAYIR
Cevap evet ise kurum adı ve Poliçe Numaranız  
11. H2B Programına katılımınız esnasında sizi etkileyebilceğini düşündüğünüz sağlık probleminiz var mı?
EVET HAYIR

Cevap evet ise açıklayınız

    
       
   
B - Grup Halinde Katılacaklar için:
Beraber çalışmak veya beraber kalmak istediğiniz arkadaşınız varsa isimlerini aşağıda belirtiniz.
1. Kişi Ad - Soyad :    
2. Kişi Ad - Soyad :    
3. Kişi Ad - Soyad :    
4. Kişi Ad - Soyad :    
       
C - Diğer Gerekli Bilgiler:
1. Sürücü belgeniz var mı ?
EVET HAYIR
2. Amerika'da araba kullanabilir misiniz ?
EVET HAYIR
3. Yüzme gerektiren işlerde çalışabilir misiniz ?
EVET HAYIR
4. Cankurtaranlık ve/veya ilk yardım gibi konularda sertifikanız var mı?
EVET HAYIR
5. Otel tatil köyü veya Resepsiyon deneyiminiz var mı ?
EVET HAYIR
6. Yukarıdakiler dışında herhangi bir iş/staj deneyiminiz oldu mu?
EVET HAYIR
Cevap evet ise açıklayınız    
       
ÖDEME BİLGİLERİ (bu bölüm ofisimiz tarafından doldurulacaktır)
Ön Kayıt: Tarih:
Ödeme Tarih:
Ödeme Tarih:
 
   
   
BAŞVURU FORMUNDA VERDİĞİM TÜM BİLGİLERİN DOĞRULUĞUNU KABUL VE BEYAN EDERİM
   
Adı Soyadı :

Tarih :

İmza :		 Formunuz bize e-mail olarak ulaştıktan en geç 24 saat içinde
POSEIDON Yurtdışı Eğitim Danışmanları sizinle iletişime geçecektir.